CHIRURGIA DELLA CATARATTA
Per CATARATTA s’intende l’opacizzazione del cristallino, che è la lente situata all’interno dell’occhio. I dati qui riportati sono quelli ufficiali presi dal sito della Società Oftalmologica Italiana (SOI).
Trattamento chirurgico della cataratta
Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica del cristallino opaco e nell’impianto di una lente artificiale.
Obiettivo del trattamento
L’intervento chirurgico ha lo scopo di curare la patologia oculare denominata cataratta e consiste nella rimozione da dentro l’occhio del cristallino divenuto opaco che causa una riduzione della vista. La rimozione del cristallino causa la comparsa di un grande difetto visivo che viene compensato con l’impianto di una lente intraoculare artificiale. Grazie alla rimozione del cristallino naturale opaco e all’impianto della lente intraoculare artificiale – se non si verificano eventi avversi – è possibile un miglioramento della vista anche in presenza di altre patologie oculari anche se non si può̀ prevedere un recupero visivo paragonabile a quello di un occhio sano. Alcune di queste possono richiedere specifici trattamenti prima, durante o dopo l’intervento di cataratta.
Trattamenti alternativi e conseguenze del mancato o ritardato intervento
L’operazione è necessaria perché́ non esistono terapie che possono guarire la cataratta e il mancato intervento comporta, in tempi variabili da soggetto a soggetto, la perdita pressoché́ totale della vista. Il ritardato intervento rende più̀ rischiosa la chirurgia.
L’intervento chirurgico
L’intervento è eseguito in sala operatoria con l’ausilio di un microscopio operatorio. È un atto chirurgico maggiore poiché́ bisogna incidere l’occhio ed estrarre uno degli elementi interni: il cristallino. Solitamente l’intervento si esegue in regime ambulatoriale e l’ospedalizzazione non è necessaria. Dopo l’intervento è opportuno un breve periodo di riposo che sarà̀ suggerito dal suo oculista insieme all’anestesista.
Anestesia: l’occhio si può̀ rendere insensibile con la sola instillazione di gocce o in alternativa con delle iniezioni vicino all’occhio; solo in rari casi può̀ rendersi necessaria l’anestesia generale. La scelta è fatta dal chirurgo oculista col parere del medico anestesista sulla base delle condizioni cliniche del paziente. Si terrà conto, per quanto possibile, anche del desiderio del paziente. L’anestesia locale non impedisce i movimenti oculari da parte del paziente.
Tecnica di intervento: la rimozione della cataratta, nella maggioranza dei casi, viene realizzata con una sonda che frantuma e aspira il cristallino. Il cristallino è contenuto in un involucro denominato capsula. La capsula ha uno spessore di 4 micrometri (un capello ha uno spessore di 80 micrometri) ed è estremamente fragile. La capsula deve essere lasciata al suo posto, poiché́ occorre come supporto per il cristallino artificiale e perché́ mantiene separata la porzione posteriore dell’occhio (vitreo e retina) da quella anteriore.
Alla rimozione della cataratta segue l’impianto del cristallino artificiale. L’incisione dell’occhio può̀ essere suturata oppure no.
Scelta del cristallino artificiale
Il cristallino artificiale è scelto per consentire la visione da lontano o da vicino, non può̀ correggere entrambe e non può̀ correggere l’astigmatismo.
In alcune particolari condizioni il cristallino artificiale è visibile dall’esterno poiché́ riflette la luce incidente sull’occhio.
Raramente il cristallino artificiale può̀ andare incontro ad alterazioni della trasparenza che possono causare disturbi visivi e riduzione della vista.
Esistono tuttavia anche altri tipi di cristallino artificiale che consentono la visione sia per lontano sia per vicino. Altri ancora consentono la correzione dell’astigmatismo. Sarà compito del chirurgo stabilire la scelta del tipo di cristallino artificiale più̀ opportuna per lei, sapendo che alcune opzioni non possono essere erogate a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
Se si sceglie l’impianto di un cristallino artificiale in grado di permettere la visione per lontano e per vicino (IOL multifocale), è necessario sapere che:
- non sarà̀ certamente possibile fare a meno degli occhiali soprattutto per vicino;
- il fuoco per vicino può̀ essere buono solo a una distanza compresa tra 35 e 40 cm;
- al di fuori di questa distanza il fuoco potrebbe risultare non ottimale;
- la capacità visiva potrà̀ cambiare a seconda delle condizioni di luce;
- nel periodo postoperatorio possono comparire disturbi visivi vari e molto soggettivi che solitamente si riducono col tempo;
- per ridurre i disturbi visivi può̀ essere utile eseguire una capsulotomia;
- se i disturbi visivi non si riducono neanche dopo la capsulotomia può̀ essere necessario sostituire la IOL multifocale con una IOL monofocale standard per lontano o per vicino.
Se si sceglie l’impianto di un cristallino artificiale che corregge l’astigmatismo è necessario sapere che:
- può̀ comunque residuare un certo grado di astigmatismo per cui dopo l’intervento sarà̀ necessario usare ancora occhiali per lontano;
- può̀ essere necessario un altro intervento per riposizionare il cristallino artificiale poiché́ nelle ore successive all’intervento il cristallino artificiale può̀ ruotare andando a posizionarsi su un’asse diverso da quello su cui è stato collocato dal chirurgo durante l’intervento.
Esistono particolari sistemi ottici impiantabili come cristallini artificiali che possono contribuire a migliorare la visione in soggetti ipovedenti per altre gravi patologie oculari. Se si opta per l’impiego di un sistema ottico impiantabile in soggetto ipovedente è necessario sapere che:
- il miglioramento visivo non può̀ essere garantito poiché́ dipenderà̀ dallo stato di funzionalità̀ delle altre strutture oculari;
- la vista sarà̀ obbligatoriamente diversa da quella di prima dell’intervento e richiederà̀ necessariamente un percorso di addestramento e di riabilitazione.
È importante ricordare, comunque, che l’intervento di cataratta non è un intervento rifrattivo (gli interventi rifrattivi sono quelli elettivamente indicati per la correzione dei difetti visivi). Pertanto, dopo l’intervento potrebbe residuare un difetto visivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo) per anomalie della cicatrizzazione e per i limiti intrinseci delle tecniche di misurazione e calcolo del cristallino artificiale. Tale difetto residuo potrà̀ essere opportunamente corretto utilizzando (nella maggior parte dei casi) gli occhiali. Quando non è possibile o quando il paziente lo richiede si può̀ effettuare una ulteriore correzione utilizzando il LASER a ECCIMERI. Questa procedura non fa parte dell’intervento di cataratta e non è dispensata dal Servizio Sanitario Nazionale.
Decorso postoperatorio
Prima di lasciare il centro chirurgico, il paziente riceve un foglio nel quale sono indicate sia le istruzioni postoperatorie sia i farmaci da impiegare. Il paziente deve iniziare le cure entro poche ore dall’intervento. Il paziente non deve mai sospendere le cure (colliri o pillole) di propria iniziativa. I farmaci prescritti servono alla guarigione e a prevenire complicazioni. In caso di dubbi sulla modalità̀ del decorso postoperatorio, il paziente dovrà̀ contattare uno dei componenti dell’equipe chirurgica.
Dopo l’intervento si potrà̀ avere sensazione di corpo estraneo, bruciore, fastidio, lacrimazione fotofobia, annebbiamento della vista e talvolta cefalea. La visione potrà̀ essere poco nitida con macchie rossastre dovute all’abbagliamento della luce utilizzata durante l’intervento. Successivamente all’intervento potrà̀ rendersi necessaria l’asportazione dei punti di sutura.
La vista migliorerà̀ in funzione della situazione clinica preoperatoria. Se necessario, già̀ dopo qualche giorno potrà̀ essere prescritta una correzione con occhiali provvisori.
L’attività̀ professionale, l’uso di macchine o di strumenti pericolosi, la guida dell’auto sono sconsigliati per un periodo che sarà̀ definito dall’oculista.
Mesi o anni dopo l’intervento potrà̀ verificarsi l’opacizzazione della capsula posteriore su cui poggia il cristallino artificiale. Tale condizione si chiama “cataratta secondaria”, non è dipendente dalla procedura chirurgica e causa un nuovo peggioramento della vista. Il trattamento consisterà̀ nel realizzare un’apertura della capsula tramite un apposito laser.
Infine, è corretto rilevare che l’intervento di cataratta aumenta l’incidenza del distacco di retina.
Eventi avversi
Per quanto sia perfettamente standardizzata e, nella stragrande maggioranza dei casi, seguita da eccellenti risultati, l’operazione della cataratta non sfugge alla regola secondo cui non esiste alcun atto sanitario privo di rischi. Per questo non è possibile per l’oculista garantire il successo dell’intervento o garantire che non si verifichino eventi avversi prima, durante e dopo l’intervento chirurgico.
Bisogna pensare alla chirurgia della cataratta come a un qualunque trattamento farmacologico.
Il foglietto illustrativo del farmaco contiene l’elenco degli eventi avversi prevedibili (in ambito farmacologico si usa il termine reazione avversa ma, qui, per comodità̀ di comprensione viene usato il termine evento avverso) che possono verificarsi dopo l’assunzione del prodotto. Nessuno degli eventi citati nel foglietto illustrativo può̀ essere prevenuto se non evitando di assumere il farmaco. Se, però, il farmaco è necessario, il paziente lo assume assumendosi i rischi prevedibili (noti) e anche quelli non prevedibili (non noti) per i quali il paziente è invitato a una segnalazione al medico curante. Allo stesso modo, nella chirurgia della cataratta esistono numerosi eventi avversi prevedibili ma non prevenibili in altro modo se non evitando di sottoporsi all’intervento. Il paziente che sottoscrive il modello di informazione e consenso all’intervento di cataratta si assume necessariamente i rischi previsti per questa procedura chirurgica e anche quelli non previsti poiché́ mai segnalati in letteratura scientifica.
Il paziente con cataratta ha tre opzioni:
- rifiutare di essere operato per non incorrere in qualcuno dei rischi prevedibili e con ciò̀ perdere la funzione visiva a causa dell’evoluzione della cataratta;
- rimandare l’intervento di cataratta sapendo che con questa decisione aumenta la possibilità̀ di incorrere in eventi avversi prevedibili ma non prevenibili intraoperatori e postoperatori;
- accettare di essere operato di cataratta assumendosi i rischi prevedibili ma non prevenibili connessi con il trattamento chirurgico.
Di seguito sono riportati gli eventi avversi prevedibili ma non prevenibili che possono comparire nella preparazione all’intervento di cataratta, durante l’intervento di cataratta e dopo l’intervento di cataratta. Oltre alle manifestazioni note qui elencate, è possibile la comparsa di altre manifestazioni locali e sistemiche non prevedibili e non prevenibili.
Preparazione all’intervento di cataratta
- arrossamento dell’occhio da operare da ipersensibilità̀ ai farmaci necessari per la preparazione dell’occhio all’intervento.
Se l’occhio viene anestetizzato con un’iniezione si possono verificare:
- emorragia palpebrale, perioculare, congiuntivale: possono persistere anche per molti giorni dopo l’intervento;
- emorragia retrobulbare: può̀ danneggiare irreparabilmente il nervo ottico con conseguente perdita della funzione visiva;
- riduzione permanente della vista da danneggiamento meccanico del nervo ottico;
- distacco di retina da perforazione del bulbo oculare, necessita di altri interventi chirurgici nel tentativo di riparazione;
- visione sdoppiata da danneggiamento dei muscoli dell’occhio
Durante l’intervento di cataratta
- emorragia intraoperatoria profonda: può̀ essere molto grave e portare alla perdita della vista, se non addirittura alla perdita anatomica dell’occhio;
- rottura della capsula posteriore: è la causa più̀ comune di mancato raggiungimento del risultato funzionale.
In conseguenza della rottura della capsula:
- può̀ non essere possibile l’estrazione completa della cataratta per cui residui del cristallino catarattoso rimangono all’interno dell’occhio; per rimuoverli può̀ essere necessario un successivo intervento chirurgico;
- può̀ non essere possibile il posizionamento del cristallino artificiale nella posizione naturale del sacco capsulare ma può̀ essere necessario posizionarlo in una sede diversa; in queste condizioni il cristallino artificiale può̀ decentrarsi richiedendo un successivo intervento per il suo riposizionamento;
- può̀ non essere possibile l’impianto del cristallino artificiale che potrà̀ essere impiantato in un secondo momento con un altro intervento chirurgico;
- causticazione della ferita chirurgica: quando l’intervento di cataratta è particolarmente complesso sono necessari tempi ed energie elevate per rimuovere la cataratta. La sonda a ultrasuoni si riscalda in modo eccessivo e può̀ ustionare la ferita chirurgica con conseguente necessità di suturare la ferita e induzione di astigmatismo postoperatorio. A volte, nonostante la sutura, la ferita chirurgica può̀ non risultare a tenuta e richiedere un ulteriore intervento.
Dopo l’intervento di cataratta
- reazione infiammatoria interna della porzione anteriore dell’occhio di natura tossica in risposta alle varie sostanze introdotte nell’occhio necessarie per poter effettuare l’intervento;
- infezione interna dell’occhio: nonostante tutte le procedure di preparazione del campo operatorio e di disinfezione accurata dell’occhio, non è tecnicamente possibile sterilizzare l’occhio. Pertanto, in alcuni soggetti, si può̀ innescare un fenomeno infettivo interno denominato endoftalmite. In alcuni casi il fenomeno è controllabile con la terapia medica, in altri casi può̀ richiedere un altro impegnativo intervento (vitrectomia) e, in casi estremi, può̀ essere necessaria l’asportazione del bulbo oculare. In quasi tutti i casi si ha una grave perdita della vista;
- edema maculare: si tratta di una risposta infiammatoria all’intervento che può̀ causare una riduzione significativa della vista temporanea o permanente;
- distacco di retina: è un evento avverso che compare più̀ frequentemente negli occhi operati di cataratta rispetto a quelli non operati. Non sono certi i motivi, ma i fattori di maggiore rischio sono la giovane età̀ del paziente, la miopia elevata, i traumi oculari, interventi più̀ complessi di cataratta, diabete e sesso maschile. Il distacco di retina richiede un ulteriore intervento chirurgico e può̀ causare una riduzione permanente della vista. Se compaiono sintomi come la visione di mosche volanti e di lampi di luce è necessario sottoporsi a una visita oculistica urgente;
- reazione della macula alla luce del microscopio operatorio e allo stress chirurgico con riduzione della capacità visiva;
- alterazione dell’endotelio corneale con conseguente opacità̀ della cornea: in alcuni casi può̀ richiedere il trapianto di cornea;
- residuo rifrattivo: la tecnologia per il calcolo del potere del cristallino artificiale non permette un calcolo perfetto. L’errore strumentale del calcolo del cristallino artificiale è più̀ probabile in soggetti con altre patologie oculari, difetti rifrattivi elevati (miopia elevata, ipermetropia elevata, astigmatismo elevato) e cataratta avanzata. In questi casi, se non correggibili con occhiali, potrà̀ essere necessario un successivo intervento per la sostituzione del cristallino impiantato oppure un intervento rifrattivo per correggere il difetto residuo;
- percezione di “mosche volanti” dovute a preesistenti anomalie del vitreo;
- ptosi (abbassamento) della palpebra superiore;
- aumento della pressione intraoculare;
- perdita di tenuta della ferita chirurgica.
Casi di speciale difficoltà
Esistono condizioni sistemiche e oculari che rendono l’intervento di cataratta più̀ complesso con conseguente aumento del rischio di comparsa degli eventi avversi.
Condizioni sistemiche: ipertensione arteriosa, alterazioni della coagulazione ematica, diabete, depressione del sistema immunitario, patologie neurologiche che riducono la collaborazione del paziente, patologie scheletriche e obesità̀ che rendono difficoltoso il posizionamento sul lettino, morbo di Parkinson, dispnea, broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Condizioni oculari: occhio infossato, rima palpebrale stretta, opacità̀ della cornea, cornea guttata, camera anteriore bassa, scarsa midriasi, IFIS (sindrome dell’iride a bandiera causata da farmaci alfa-bloccanti come quelli per la cura dell’ipertrofia prostatica e dell’ipertensione arteriosa), sindrome pseudoesfoliativa, cataratta avanzata che non consente la visione del riflesso del fondo, sublussazione del cristallino, esiti di precedenti procedure chirurgiche o laser oculari, esiti di traumi oculari, anamnesi positiva per traumi oculari anche senza evidenti alterazioni della statica lenticolare, glaucoma anche in fase di compenso pressorio, miopia elevata, ipermetropia elevata, astigmatismo elevato.
Controlli post-operatori
Oltre ai controlli prescritti dal chirurgo, il paziente ha la responsabilità̀ di programmare ed eseguire almeno due controlli nel primo anno dopo l’intervento e quindi un controllo ogni anno.
In caso di comparsa di sintomi è necessario consultare con sollecitudine il medico oculista.